Анкета Для потребителей лекарственного препарата

Извещение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного препарата

Для потребителя лекарственного препарата

Данные о лице, сообщающем информацию о развитии нежелательной реакции

Инициалы*

Номер телефона*

Ваш E-mail

Информация о пациенте

Инициалы*

Страна*

Возраст*

Пол*

Подозреваемый лекарственный препарат

Торговое название лекарственного препарата*

Применялся

Как принимался лекарственный препарат*

Номер серии

Дата начала использования лекарственного препарата*

Дата окончания использования лекарственного препарата*

Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая нежелательной реакции / отсутствия эффективности*

Дата начала нежелательной реакции*

Дата заполнения формы*

Поля отмеченные *, обязательны для заполнения.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности