Анкета Для медицинских или фармацевтических работников

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

ФИО*

Номер телефона*

Должность и место работы

Адрес учреждения*

Информация о пациенте

Инициалы*

Возраст*

Пол*

Вес (кг)

Нарушение функции печени*

Нарушение функции почек*

Аллергия

Сообщение*

Дата первичного сообщения (при повторном сообщении)

Лечение

Подозреваемый лекарственный препарат

Международное непатентованное название лекарственного препарата*

Торговое название*

Производитель*

Номер серии

Показания к применению*

Путь введения*

Разовая доза*

Кратность введения*

Дата начала терапии*

Дата окончания терапии*

Другие одновременно принимаемые лекарственные препараты

Международное непатентованное или торговое название лекарственного препарата

Показания к применению

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Прочее

Подозреваемая нежелательная реакция

Описание подозреваемой нежелательной реакции*

Дата начала*

Дата окончания*

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата*

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска*

Оценка причинно-следственной связи*

Критерии оценки причинно-следственной связи

Исход нежелательной реакции*

Предпринятые меры

Без лечения
Снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата
Отмена подозреваемого лекарственного препарата
Отмена сопутствующего лечения
Применение медикаментозной терапии
Применение немедикаментозной терапии (в том числе хирургическое вмешательство)
Другое (указать)

Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)

Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям

Смерть

Угроза жизни

Инвалидность/нетрудоспособность

Госпитализация или ее продление

Врожденные аномалии

Необходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний

Неприменимо

Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата*

Подозреваемый лекарственный препарат применяется в

Медицинской практике
Клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)

Важная дополнительная информация

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные

Подозреваемые лекарственные взаимодействия

Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации

Дата заполнения формы*

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо